Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность - патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, сердцебиение и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватным кровоснабжением органов и тканей в покое или при нагрузке, при прогрессировании с задержкой жидкости в организме (отечный синдром). ХСН развивается в результате ухудшения способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда (мыщцы сердца), в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Эпидемиология

По последним данным Российских исследований распространенность ХСН составила 7%, в том числе клинически выраженная — 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет. Согласно эпидемиологическим данным увеличение заболеваемости ХСН в России тесно ассоциировано с возрастом: так, более 65% российских больных ХСН старше 60 лет. На фоне регистрируемого увеличения возраста пациентов с ХСН гендерный состав не изменился, доля заболевших женщин составляет 72%, мужчин – 28%.

Этиология

Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются артериальная гипертенизия (95,5%), ишемическая болезнь сердца (69,7%) и сахарный диабет(15,9%). Комбинация ИБС и АГ встречается у большинства больных ХСН. Перенесенный инфаркт миокарда приводят к развитию ХСН у 15,3%. Отмечается увеличение числа пациентов с пороками сердца (4,3%) : дегенеративного порока и ревматических пороков. Менее распространенными причинами формирования ХСН являются: перенесенные миокардиты , кардиомиопатии, токсические поражения миокарда различной этиологии (воздействие алкоголя, наркотиков, лучевой терапии), инфекционный эндокардит, системные васкулиты; кардиомиопатия беременных; гипертрофическая кардиомиопатия (гипертрофия ЛЖ по данным ЭКГ и ЭхоКГ; выявление обструкции выносящего тракта ЛЖ); рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз), эндокринные и метаболические расстройства (гипертиреоз, гипотиреоз, акромегалия, уремия, СД, ожирение). К частым причинам относится хроническая обструктивная болезнь ХОБЛ, фибрилляция предсердий (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения.

Основные симптомы сердечной недостаточности

Основными признаками сердечной недостаточности являются:

• снижение переносимости физической нагрузки ( быстрая утомляемость, общая слабость);
• одышка при физической нагрузке;
• пароксизмальная ночная одышка, наличие которой указывает на неблагоприятный прогноз;
• ортопноэ (это одышка /затрудненное дыхание, возникающая в положении лежа/полусидя). Наличие и степень ортопноэ определяют выясняя количество подушек, необходимых для устранения симптома;
• двусторонние и симметричные отёки голеней и стоп;
• при тяжёлой ХСН может возникать сердечная кахексия, когда отмечается прогрессирующая потеря веса;
• тошнота и боль в области живота, связанные с застойными явлениями в печени, - частые жалобы больных ХСН;
• набухание яремных вен, что указывает на наличие лево- и правожелудочювой недостаточности;
• выслушивание на верхушке сердца при аускультации Ш тона (ритм галопа);
• тахикардия (учащенное сердцебиение);
• влажные хрипы в базальных отделах обоих легких при аускультации;
• увеличение печени и периферические отёки, которые являются признаками правожелудочковой недостаточности.

Классификация ХСН

Традиционно СН классифицируют в зависимости от фракции выброса левого желудочка ( ФВ ЛЖ). Фракция выброса – основной показатель систолической (сократительной ) функции ЛЖ. Он показывает, какая доля объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца.

Классификация по ФВ ЛЖ:

• ХСН с низкой ФВ (менее 40%);
• ХСН с промежуточной ФВ (от 40 до 49%);
• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более);

Чем меньше ФВ, тем хуже прогноз.

Функциональная классификация степени тяжести ХСН:

• ФК I. Нет ограничения физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает усталости, сердцебиения, одышки или болей в сердце. Легкое ограничение физической активности.
• ФК II. Легкое ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Обычная физическая нагрузка приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке или ангинозным болям.
• ФК II.I - Значительные ограничения физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке или ангинозным болям.
• ФК IV. Любая физическая активность вызывает ощущение дискомфорта. Симптомы СН присутствую даже в покое.

Определить ФК у пациентов можно по дистанции 6-минутной ходьбы.

Классификация по характеру нарушения функции левого желудочка, которая определяется посредством УЗИ сердца:

• систолическая сердечная недостаточность;
• диастолическая сердечная недостаточность;
• комбинированная систолическая и диастолическая недостаточность;

Систолическая дисфункция - неспособность ЛЖ при его сокращении изгонять в аорту объем крови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выброса.

Диастолическая дисфункция - неспособность ЛЖ наполняться достаточным объемом крови для поддержания адекватного сердечного выброса.

По стадиям ХСН:

• I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН;
• IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Происходит Адаптивное ремоделирование ( изменение структуры сердца и сосудов);
• IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения с ремоделированием сердца и сосудов;
• III стадия. Конечная ( финальная) стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек.

Диагностика

Хроническая сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, это осложнение, исход кардиологических заболеваний.

Диагностика СН, особенно на ранних стадиях, может вызывать определенные затруднения в связи с тем, что эти симптомы неспецифичны только для ХСН, они могут быть вызваны другими причинами. Более же специфичные симптомы, т.е. характерные для ХСН (такие как ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы), встречаются гораздо реже, особенно у больных с начальными стадиями СН . Симптомы и клинические признаки ХСН особенно трудно выявлять и, что не менее важно, верно трактовать у пожилых больных, больных с ожирением, лиц с заболеваниями легких. Необходим тщательный сбор анамнеза.

Поэтому важной задачей врача является тщательный сбор анамнеза для выяснения причин, которые могли привести к развитию или способствовать прогрессированию ХСН.

Лабораторное обследование

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.

Всем рекомендуется проведение рутинных анализов:

• Общий (клинический) анализ крови, исследование уровня ферритина для выявления анемии как причины одышки, а также фактора, усугубляющего течение ХСН;
• Анализ крови на мочевину и креатинин для выявление почечной недостаточности и контроля функций почек у больных;
• Электролиты :исследование уровня натрия и калия в крови;
• Исследование уровня глюкозы в крови, уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) для выявления сахарного диабета;
• Липидный профиль для выявления повышенного холестерина;
• Анализ крови на билирубин и активность печёночных ферментов ( АСТ, АЛТ, ЩФ , ГГТ) для оценки изменений при застойных явлениях в печени и алкогольной этиологии кардиомиопатии;
• Гормоны щитовидной железы (уровень ТТГ крови) -исключение нарушения функций щитовидной железы как обратимой причины ХСН;
• Общий анализ мочи.

Иструментальное обследование:

• Электрокардиография;
• Рентгенография грудной клетки;
• Эхокардиография (УЗИ сердца, ЭхоКГ);
• Суточный мониторинг по Холтеру;
• Коронарография рекомендуется пациентам с СН и стенокардией напряжения, не поддающейся лекарственной терапии;
• Компьютерная томографии сердца по показаниям;
• ЭхоКГ с физической нагрузкой по показаниям;
• Чреспищеводная ЭхоКГ по показаниям.

Лечение

Основные задачи лечения пациентов с ХСН:

• устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.),
• улучшение качества жизни,
• снижение количества госпитализаций,
• улучшение прогноза.

При хронической сердечной недостаточности назначается медикаментозная терапия. Назначение данных медикаментозных средств – улучшить качество жизни больного и не допустить развития осложнений. Принимать их нужно регулярно на протяжении почти всей жизни.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения врач может порекомендовать хирургическое лечение.

Прогноз и профилактика

Еще в конце прошлого века около 70% пациентов с диагнозом «сердечная недостаточность» умирали в течение следующих пяти лет. Развитие медицинской науки и современные методы лечения позволили увеличить срок жизни людей с этим диагнозом.

Следует обратить особое внимание на проблему профилактики развития ХСН, важным аспектом которой является модификация факторов риска:

• отказ от курения;
• контроль артериального давления при артериальной гипертонии;
• контроль уровня сахара крови при сахарным диабете;
• поддержание нормальной массы тела;
• соблюдение рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости);
• регулярная физическая активность;

С целью снижения риска общей, сердечно-сосудистой смертности и профилактики риска внезапной смерти рекомендуется госпитализация пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности, нестабильностью гемодинамики и наличии жизнеугрожающих нарушений ритма.

При подозрении на ХСН необходимо проконсультироваться с кардиологом. Посещение врача позволит выявить ХСН на ранней стадии и вовремя начать лечение.