Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - поражение миокарда, обусловленное нарушением кровообращения по коронарным артериям (КА). ИБС возникает в результате стенозирующего атеросклероза (необратимых изменений), обратимых изменений - функционального стеноза (при внутрисосудистом тромбозе, повышенной агрегации тромбоцитов, спазме сосудов) или дисфункции микрососудистого русла.
Понятие "ИБС" включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.
Эпидемиология
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стоит на первом месте в России среди сердечно-сосудистых причин смерти среди пациентов трудоспособного возраста, составляя около 49% в структуре сердечно-сосудистой смертности. Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин, в более старшем возрасте уровни смертности у обоих полов выравниваются.
Только 40-50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение. Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда является первым проявлением ИБС.
Причины
Причиной возникновения ишемической болезни сердца является сужение просвета сосудов и наличие атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. При сужении просвета сосудов доставка по коронарным артериям питательных веществ и кислорода затрудняется, что приводит к ишемии ( ухудшению кровоснабжения мышцы сердца) и увеличению потребности к кислороде.
Также ишемическая болезнь сердца бывает двух видов как острая (инфаркт миокарда), так и хроническая (стенокардия, сердечная недостаточность).
В настоящее время известно множество факторов риска ИБС, которые подразделяются на модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые.
Главные модифицируемые факторы риска ИБС:
- гиперхолестеринемия;
- артериальная гипертония;
- курение;
- низкая физическая активность;
- ожирение.
Частично модифицируемые:
- сахарный диабет;
- гиперлипидемия;
- психоэмоциональное напряжение.
Немодифицируемые факторы риска ИБС:
- мужской пол;
- возраст;
- отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям, инфаркты, инсульты, внезапная сердечная смерть в возрасте до 65 лет (у женщин) и 55 лет (у мужчин).
Течение заболевания
Стабильная ИБС может иметь доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильное симптомное и бессимптомное течение , которое может сопровождаться резким развитием острого коронарного синдрома, т.е. симптомов, позволяющих подозревать развитие инфаркта миокарда и нестабильную стенокардию). Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) приводят к снижению функциональной активности больных с развитием острых сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе смертельных.
Клиническая классификация стабильной ИБС.
- Стенокардия:
- стенокардия напряжения стабильная;
- стенокардия вазоспастическая;
- стенокардия микрососудистая.
- Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием локализации и даты перенесенного инфаркта).
- Безболевая ишемия миокарда.
Симптомы
Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди.
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
- боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение "тяжести", "жжения";
- вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
- вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1-3 минуты после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое (выраженное) повышение артериального давления (АД), а также обильный прием пищи.
Важно, что боль любого генеза (невралгии, гастралгии, боли при холецистите и др.) может провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию.
Различают 4 функциональных класса (ФК) стенокардии в зависимости от переносимой физической нагрузки.
I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности;
II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице, более чем на 1 этаж, эмоциональном возбуждении. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.
III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровной поверхности на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Выраженное ограничение обычной физической активности.
IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровной поверхности на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение с резким ограничение обычной физической активности
Диагностика
Кардиологом на приеме проводится сбор анамнеза, жалоб, осмотра пациента. При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения для оценки его выраженности определить функциональный класс, в зависимости от переносимой физической нагрузки.
Лабораторная диагностика
Самым важным параметром является определение в крови липидного профиля ( это анализ крови на холестерин и его различные фракции).
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить анализы крови:
- общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии,
- гликированный гемоглобин в крови, глюкоза
- креатинин с оценкой состояния функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
- анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ),
- при наличии клинических проявлений патологии щитовидной железы рекомендуется проводить оценку функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, для выявления заболеваний щитовидной железы,
- при подозрении на сердечную недостаточность рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP
- при подозрении на инфаркт миокарда исследование уровня тропонинов I, T в крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом
- у пациентов, жалующихся на симптомы миопатии (мышечные боли) на фоне приема статинов, рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови для исключения побочных побочных эффектов от приема статинов .
Инструментальное обследование:
- Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа боли в грудной клетке с расшифровкой.
- Эхокардиографическое исследование
- Магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование сердца и сосудов с контрастированием в состоянии покоя с целью получения информации о структуре и функции сердца рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС в случае неубедительных результатов ЭхоКГ и при отсутствии противопоказаний
- Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек.
- Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и сосудов.
- Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости
- Для оценки коронарного кальциноза проведение компьютерной томографии сердца
- Нагрузочный ЭКГ тест для верификации ИБС
- Стресс-ЭхоКГ (эхокардиография с физической нагрузкой)
- По показаниям коронароангиография ( КАГ) - инвазивный диагностический метод исследования коронарных артерий, выполняемый в условиях рентгенооперационной.
Лечение
Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности, вторичная профилактика ИБС.
Цели лечения:
- Подбор терапии.
- Улучшение общего состояния больного.
- Урежение частоты приступов.
- Повышение толерантности к физическим нагрузкам.
- Уменьшение признаков недостаточности кровообращения.
Профилактика ИБС
Для профилактики ишемической болезни сердца следует пересмотреть свой образ жизни. Если вы находитесь в группе риска, подумайте над тем, чтобы отказаться от вредных привычек, особенно курения, а употребление алкоголя свести к минимуму. Ограничьте потребление соленого, жареного, жирного и копченого, старайтесь поддерживать вес в пределах нормы. Предупреждение ИБС проще, чем лечение последствий.
Контролируйте самочувствие и состояние здоровья:
- измеряйте артериальное давление дважды в день;
- сдавайте анализы для проверки уровня холестерина;
- контролируйте сахар, если у вас диабет;
- избегайте тяжелых психоэмоциональных нагрузок, стресса и депрессии.
