Гиперхолестеринемия

Дислипидемия (гиперхолестеринемия) - состояние, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, которое может быть вызвано как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами. Дислипидемия является одним из главных факторов риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заюолеваний.

Атеросклероз проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Это динамичный процесс, со временем атеросклероз прогрессирует, приводя, в итоге, к клиническим проявлениям заболевания.

Именно поэтому борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их причинами является основной задачей кардиологии XXI в.

Эпидемиология

В течение последних десятилетий Россия занимает лидирующее положение по уровню сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и связанной с ними смертности. Одним из ведущих факторов риска развития ССЗ является гиперлипидемия. По данным эпидемиологических исследований до 60% мужчин и женщин в Российской популяции имеют гиперхолестеринемию (холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) более 3 ммоль/л или общий холестерин (ОХС) более 5 ммоль/л).

Повышенный уровень холестерина входит в число основных факторов риска инфаркта миокарда и инсульта, ишемической болезни сердца. Доказано, что снижение уровня холестерина снижает риск основных сердечно-сосудистых осложнений и улучшает прогноз.

Классификация

В настоящее время ВОЗ принята классификация гиперлипопротеидемий, предложенная D. Fredrickson (1965), согласно которой выделяют несколько типов, в зависимости от того, какой именно из липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы, позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа гиперлипидемии. Так, IIа, IIb и III типы являются атерогенными, в то время как I, IV и V типы – «относительно» атерогенными.

Этиология

Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные дислипидемии, так как будет принципиально отличается тактика лечения.

Первичные дислипидемии имеют генетическую природу, развиваются в результате аномалий генов, участвующих в липидном обмене. В этих случаях они проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного обмена. СГХС – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, сопровождающееся стойким повышением уровня «плохого холестерина» - ХСЛНП и ранним развитием атеросклероза и преждевременным развитием ишемической болезни сердца (ИБС).

Основными причинами вторичных ДЛП являются сахарный диабет (СД), гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП).

Различают модифицируемые и немодифицируемые факторы, которые приводят к развитию ССЗ.

К немодифицируемым ФР относятся возраст, пол, отягощенная наследственность по ССЗ.

К модифицируемым – дислипидемии (ДЛП), артериальная гипертония (АГ), курение, сахарный диабет 2 типа (СД 2) и нездоровый образ жизни (ожирение, гиподинамия, питание с избыточным потреблением насыщенных жиров и рафинированных углеводов).

Симптомы

Многие пациенты с повышенным уровнем холестерина в крови могут не иметь никаких жалоб. Симптомы зависят от локализации атеросклеротического процесса - сосудистого бассейна, который преимущественно вовлечен в атеросклеротический процесс. Поражение коронарных артерий приводит к появлению болей в левой половине грудной клетки, загрудинной области при физической нагрузке или в покое, нарушениям сердечного ритма (жалобы на неритмичное, резко учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «перебоев в работе сердца»), одышки, отеков нижних конечностей. При локализации атеросклеротического процесса преимущественно в цереброваскулярном бассейне (сосудах головного мозга) преобладают жалобы на головную боль, субъективное чувство головокружения, снижение памяти, внимания, работоспособности, появление «шума в ушах», «шума в голове». Развитие распространенного атеросклероза артерий нижних конечностей приводит к появлению болей в нижних конечностях при ходьбе (перемежающей хромоте), в тяжелых случаях – появлению интенсивных болей в нижних конечностях в покое, больше в ночное время и в горизонтальном положении пациента.

Диагностика

Кардиологом на первом этапе обследования собирается анамнез, при этом выясняется наличие у пациента ИБС, АГ, СД, атеросклероза периферических артерий, СГХС, МС, ожирения, хронических заболеваний почек. При сборе семейного анамнеза, особое внимание должно уделяться раннему проявлению ССЗ у родственников пациента 1-ой линии родства.

Проводится оценка сердечно-сосудистого риска ( риска развития сердечно-сосудистых заболеваний) по шкале SCORE.

Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов:

выявление основных ФР, выясняется наличие у пациента ИБС, АГ, СД, атеросклероза периферических артерий, СГХС, МС, ожирения, хронических заболеваний почек;
выявление клинических симптомов атеросклероза (по данным опроса и осмотра);
раннее проявление ССЗ у родственников пациента 1-ой линии родства при сборе семейного анамнеза;
определение липидного профиля (венозная кровь);
оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE;
исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).

Скрининг с целью выявления и/или оценки риска сердечно->сосудистых заболеваний рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет и у всех женщин старше 50 лет или после наступления менопаузы.

Всем пациентам на приеме у кардиолога проводиться физикальное обследование ( осмотр) в объеме: осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазмы век, кожные ксантомы); пальпация основных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий; определение характера пульса; аускультация сердца и магистральных сосудов; измерение артериального давления, окружности талии.

Лабораторная диагностика

Всем пациентам старше 40 лет рекомендуется лабораторное исследование уровня холестерина, глюкозы крови, креатинина, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ, КФК, общий анализ крови.
Всем пациентам, у которых оценивается уровень ОХС, рекомендовано определение ХС ЛВП для дополнительной оценки риска в системе SCORE.
У всех пациентов старше 40 лет рекомендовано определять ХС ЛНП как главный показатель оценки риска.
У пациентов при высоком уровне триглицеридов, наличии СД, ожирении, метаболическом синдроме или очень низком ХС ЛНП рекомендовано проводить лабораторную оценку ХС неЛВП, АпоВ для оценки риска.
Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а).
Пациентам с клиническими критериями семейной гиперхолестеринемии (развитие ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, при наличии в семье случаев раннего развития ССЗ, сухожильных ксантом или у пациентов с существенно повышенным уровнем ХС ЛНП (у взрослых > 5 ммоль/л, у детей > 4 ммоль/л), при наличии СГХС у родственников 1ой линии) рекомендовано проведение генетического анализа для подтверждения наследственно обусловленного заболевания (СГХС).

Инструментальная диагностика

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечостей.
ЭКГ.
Эхокардиография.
КТ коронарных артерий при необходимости.

Лечение

Диагностика и лечение гиперлипидемии с целью снижения сердечно-сосудистого риска представляются одними из наиболее важных направлений в деятельности кардиолога.

Тактика ведения пациентов с нарушениями липидного обмена предполагает немедикаментозную терапию и в большинстве случаев назначение липидснижающей терапии, интенсивность которой зависит от исходного уровня сердечно-сосудистого риска.

Немедикаментозная терапия

Для профилактики ССЗ рекомендована DASH-диета и средиземноморская диета.

DASH-диета – в рационе преобладают продукты, содержащие минимальное количество натрия, богатые кальцием, магнием и калием. В меню преобладают овощи и фрукты без ограничений, растительные жиры, нежирные молочные и цельнозерновые продукты, орехи, рыба и мясо птицы. С ограничениями разрешено красное мясо, сладости и сладкие напитки с резким сокращением потребления животных жиров, транс-жиров, ограничение потребления соли (до 5 г/день).

Рекомендовано снижение избыточной массы тела [ИМТ 20-25 кг/м2, окружность талии

Медикаментозное лечение

Решение о тактике лечения принимается кардиологом в зависимости от исходного уровня сердечно-сосудистого риска. Назначение статинов позволяет достигать снижения «плохого» холестерина до целевых значений. У пациентов наиболее высокого сердечно-сосудистого риска и\или не достигшим целевого уровня ХС ЛПНП на фоне максимально переносимых доз статина, рекомендована комбинированная терапия. Клинические рекомендации 2023 г. впервые определяют предпочтительное использование комбинации статина и эзетимиба в одной таблетке, что сопровождается большей клинической эффективностью и более высокой приверженностью пациента к терапии.