Артериальная гипертензия

Эпидемиология

Артериальная гипертензия является распространённой и лидирующей патологией сердечно- сосудистой системы среди взрослого населения во всем мире , составляет 30-45%.

В российской популяции среди мужчин в возрасте 25–65 лет распространенность АГ несколько выше (в некоторых регионах она достигает 47%), тогда как среди женщин распространенность АГ — около 40%. Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет. Поскольку наблюдаемое увеличение продолжительности жизни сопровождается увеличением количества малоподвижных пациентов с избыточной массой тела, прогнозируется, что распространенность АГ будет расти во всем мире. По прогнозам к 2025 году число больных АГ достигнет почти 1,5 млрд.

АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (СС) заболеваний: инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь почек (ХБП). Все это ухудшает качество и продолжительность жизни пациентов с АГ.

Артериальная гипертензия ( АГ) – синдром повышения систолического АД ( САД ) ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ) ≥ 90 мм рт.ст.

АГ может иметь различное происхождение в зависимости от причины : у большинства больных наблюдается гипертоническая болезнь и у значительно меньшего числа (в 5-25% случаев) – вторичные (симптоматические) формы АГ.

Гипертоническая болезнь ( ГБ), которую еще называют первичной или эссенциальной гипертензией – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, при котором повышение не связанно с выявлением явных причин. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность превышает 90%. ГБ приводит к поражению органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга).

Вторичные (симптоматические) АГ – формы АГ, обусловленные заболеваниями почек, крупных артериальных сосудов, эндокринных желез, обусловленные органическими поражениями центральной нервной системы ( нейрогенные) ; АГ на фоне приема лекарственных средств или экзогенных веществи и другими потенциально обратимыми причинами повышения АД. Вторичные артериальные гипертензии часто возникают в молодом возрасте, отличаются тяжестью течения, резистентностью к проводимой медикаментозной терапии, высокой частотой развития сердечно- сосудистых осложнений.

Этиология

Этиология АГ ( гипертонической болезни) остается не до конца выясненной, но выявлен ряд факторов, тесно и независимо связанных с повышением АД. Основой повышения АД является повышение тонуса сосудов ( артериол), обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. На фоне избыточного накопления в ЦНС норадреналина и серотонина происходит нарушение механизмов регуляции давления центральной нервной системы.

Предрасполагающие факторы риска:

• возраст — увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД);
• избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД;
• наследственная предрасположенность — повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ. Эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами
• избыточное потребление соли >5 г/день;
• злоупотребление алкоголем;
• гиподинамия ( малоподвижный образ жизни).

Стадии АГ

Классификация основана на наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний ( АКС – это сосудистые заболевания, заболевания сердца, почек, артерий), сахарного диабета и хронической болезни почек. Стадия АГ не зависит от уровня АД.

Выделяют три стадии АГ:

Стадия I — отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска

Факторы сердечно- сосудистого риска у пациентов с АГ:

• Пол (мужчины > женщин);
• Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин;
• Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года);
• Дислипидемия (повышение холестерина): ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛПВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л;
• Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин);
• Повышение глюкозы плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л;
• Нарушение толерантности к глюкозе;
• Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2);
• Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и
• Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;
• Ранняя менопауза;
• Малоподвижный образ жизни;
• Психологические и социально-экономические факторы;
• Частота сердечных сокращений в покое >80 ударов в минуту.

Стадия II подразумевает наличие поражения органов-мишеней ( гипертрофия мыщцы сердца по данным УЗИ сердца, изменения на ЭКГ и т.д.), связанного с АГ и/или хронической болезнью почек со снижением скорости фильтрации в почках и/или сахарный диабет без поражения органов-мишеней. Стадия предполагает отсутствие АКС.

Стадия III определяется наличием АКС, в том числе хроническая болезнь почек, и/или СД с поражением органов-мишеней.

Сахарный диабет является дополнительным состоянием, усугубляющим риск.

Кроме стадий, выделяют 3 степени АГ:

• 1-я степень – систолическое АД 140-159 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 90-99 мм рт. ст.
• 2-я степень – систолическое АД 160-179 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 100-109 мм рт. ст.
• 3-я степень – систолическое АД 180 и более мм рт. ст. и/или диастолическое АД 110 и более мм рт. ст.

Величина АД является важнейшим фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний.

Симптомы

На начальных стадиях развития АГ ( гипертонической болезни) жалобы могут отсутствовать, и повышение АД обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента.

Жалобы:

• Периодические ноющие, ломящие боли в височных, лобных, затылочных областях с иррадиацией в глазницы, иногда самостоятельное ощущение тяжести в глазницах или голове;
• Нарушение четкости зрения, мелькание «мушек» или «бликов» перед глазами;
• Головокружение, тошнота;
• Сердцебиение или ощущение сильных ударов сердца без учащения ритма;
• Ощущение тяжести в области сердца, ноющие боли, которые могут продолжаться несколько часов;
• Приступы стенокардии;
• Слабость;
• Снижение работоспособности;
• Волнение;
• Двигательное беспокойство;
• Потливость

При симптоматической ( вторичной) гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:

• 1. Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон;
• 2. Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры; 3. Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония;
• 3. Синдром Иценко–Кушинга: лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена; Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза;
• 4. Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения.

Диагностика

Ранняя диагностика многократно снижает риски осложнений, помогает сохранять здоровье и поддерживать хорошее самочувствие.

Диагностика АГ включает следующие этапы:

• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• повторные измерения АД;
• объективное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);
• исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости;
• оценка общего сердечно-сосудистого риска.

Врачом кардиологом на приеме обязательно проводится физикальное обследование. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 и окружность талии, измеряется пульс и давление, проводится аускультация сердца.

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики АГ, определения степени ее тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.

Принципы измерения АД:

1. Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Условия измерения АД:

• исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;
• рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;
• АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха;
в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15—30 минут для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты;
• при разнице > 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение;
• за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

Лабораторные методы исследования

Для установления диагноза АГ лабораторная диагностика не требуется, однако, она необходима с целью исключения вторичных форм АГ, выявления ПОМ, оценки СС риска, и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.

• Общий анализ крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) с целью исключения вторичной гипертензии.
• Глюкоза в плазме натощак, тест толератности к глюкозе, гликированный гемоглобин (HbA1c) для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска.
• Креатинин в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска.
• Общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии для выявления заболеваний почек
• Общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности и триглицериды для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена.
• Калий, натрий сыворотки выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ.
• Мочевая кислота для выявления гиперурикемии.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы исследования:

• ЭКГ – 12 канальная для выявления ГЛЖ.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) для выявления степени ГЛЖ .
• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
• УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ
• Исследование глазного дна врачом-офтальмологом (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии.
• КТ или МРТ головного мозга для исключения инфарктов мозга, микрокровоизлияний и повреждений белого вещества и других патологических образований пациентам с АГ при наличии неврологических симптомов и/или когнитивных нарушений.
• ЭКГ-тест с нагрузкой ( тредмилл- тест) у пациентов с АГ и нарушением ритма и проводимости сердца, при подозрении на стенокардию.
• Суточное мониторирование ЭКГ ( Холтер) пациентам с нарушениями ритма и проводимости сердца
• Суточное мониторирование АД (СМАД). Прибор СМАД в автоматическом режиме измеряет артериальное давление и регистрирует его значение с определенной периодичностью. Результаты СМАД предоставляют врачу более полную картину заболевания. Суточный мониторинг показывает частоту скачков давления, помогает определить их причину.

Лечение

Немедикаментозная терапия

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ:

• ограничение употребления соли до
• ограничить употребления алкоголя (менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин*) и избегать хронического злоупотребления алкоголем
• для улучшения метаболических показателей рекомендуется увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса
• контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2; окружности талии
• регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю)
• отказ от курения

Если на фоне немедикаментозной терапии АД остается повышенным (>140/90 мм рт. ст.) или имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, АГ, кардиолог назначает медикаментозное лечение сразу.

Всем пациентам с АГ 1-й степени рекомендуется проводить мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизни с целью нормализации АД и коррекции факторов риска. Пациентам с АГ 2-й или 3-й степени рекомендуется незамедлительное начало гипотензивной терапии для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СС смерти одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни.

Медикаментозная терапия.

Основная цель терапии АГ - максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, приверженность пациентов к лечению, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества.

Кардиологом индувидуально подбирается гипотензивное лечение, учитывая возраст, жалобы, анамнез, результаты обследований для достижения максимальной эффективности терапии с достижением целевых значений АД.

Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения риска сердечно-сосудистых событий являются 5 классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина-11, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики. Кроме того, рациональным дополнением к терапии АГ являются препараты центрального действия.

Особенно осторожным и взвешенным должен быть подход к назначению лечения пациентам пожилого возраста, учитывая коморбидность и сопутствующую терапию.

На приеме доктор учтет возможные противопоказания и рассчитает верную дозировку гипотензивного препарата.

Профилактика.

Пациентам из групп риска необходимо регулярно контролировать свое артериальное давление и проходить ежегодные медицинские осмотры.

Динамическое наблюдение —очень важная составляющая медицинской помощи пациентам с АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов-мишеней. Важно соблюдать рекомендации по изменению образа жизни.